양식] 현물(유가증권 포함) 인수 확인자 목록 (개인정보 수집•활용 및 3자 제공 동의 포함) - 다수일 경우

(재)한살림재단(이하“재단”이라 함)는 「개인정보 보호법」제15조에 의거 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 재단의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집․이용, 제공되지 않을 것입니다.

재단 지원가업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제․처리 정지 요구와 개인정보의 삭제․처리정지 요구와 개인정보 수집․이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우 에는 재단의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 재단이 「개인정보 보호법」제15조1항 및 제24조1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하“개인정보”라 함)를 수집․이용하는 것에 대하여 동의합니다.

가. 개인정보의 수집․이용자(개인정보처리자) : (재)한살림재단             나. 개인정보의 수집․이용목적 : 재단의 지원사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집․이용항목 : 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명, 주소 등 인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 재단이 정한 보존기간 동안

2. 본인은 재단이 「개인정보 보호법」제17조1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의합니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 재단 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관 나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 재단 지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호에 다목에 해당하는 개인정보                라. 개인정보의 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 재단이 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1～2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 또한 본인의 동의가 없을 때에는 재단이 처리제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다.

구분	배분대상자 정보					배분내역
	대상자명 (명칭/성명)	생년월일	성별	생활 환경	주소	품목	수량	서명
1	ㅇㅇㅇ	2010/03/20	여	※ 수급자, 한부모, 차상위, 중위소득80%이내 등 기재		백미 20kg	1포
2	ㅇㅇㅇ	1989/05/12
계
위의 대상자는 개인정보 수집활용 및 3자 제공 동의를 받은 수혜대상자임을 확인합니다. 2021년 00월 00일 협력(대상자 추천)기관명 : 00동 주민센터(없으면 삭제) 담당자 : ㅇㅇㅇ (인)

【개인정보 수집․활용 및 제3자 제공 동의서】(배분)

(재)한살림재단(이하“재단”이라 함)는 「개인정보 보호법」제15조에 의거 개인정보수집 및 이용에 관한 정보

주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 재단의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코

수집․이용, 제공되지 않을 것입니다.

재단 지원가업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제․처리 정지 요구와 개인정보의 삭제․처리정지 요구와 개인정보 수집․이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우 에는 재단의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 재단이 「개인정보 보호법」제15조1항 및 제24조1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하“개인정보”라 함)를 수집․이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집․이용자(개인정보처리자) : (재)한살림재단

나. 개인정보의 수집․이용목적 : 재단의 지원사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집․이용항목 : 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명, 주소 등 인적사항, 경제상황 및

재산상태, 입금계좌 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 재단이 정한 보존기간 동안

2. 본인은 재단이 「개인정보 보호법」제17조1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 재단 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 재단 지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호에 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보의 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 재단이 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1～2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 재단이 처리제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집․처리 및

제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2021년     월      일

신청인                       (인)

(만 14미만 아동의 경우는 법정대리인)

(재)한살림재단 귀하

인수확인증

2021년도 (재)한살림재단이 지원하는 현물을

다음과 같이 인수하였음을  확인합니다.

품목
지원수량

○ 인수일자 : 2021.    .      .

○ 인수기관 :                     (직인)

○ 인수자명 :

○ 주소 :

위 지원현물은 이윤추구, 바자회, 손님접대 등 (재)한살림재단의 지원의도가 손상되는

용도로 절대 사용하지 않습니다.

검수일자 : 2021년 월 일 기부현물 검수확인서
기부자				배분대상자
검수방법	전수검사			무작위 추출검사
수량검수	기부수량			인수수량
	무작위 추출검사 시 추출수량
상태검수	품명	수량	현물상태
			양호	보통	불량		불량내역
합계
검수자 의견
위 사항과 같이 검수하였음을 확인합니다. 검수자 : 000 (인) 소 속 :
※ 위 현물은 (재)한살림을 통하여 지원됩니다. ※ 식 ․ 의약품의 경우 유통기한 등 확인.